Prof. Jarosław Fabiś "Rugbista to skończony atleta"

Jarosław Fabiś: Chciałbym na wstępie powiedzieć, że rugbiści i rugbistki to najwspanialsi pacjenci jakich operuję. Charakter dyscypliny, którą uprawiają wymaga niezwykłej „twardości”, dlatego trafiają do niej mentalnie najsilniejsi. Przebieg pooperacyjny u rugbistów znacznie odbiega od analogicznej sytuacji w innych dyscyplinach. Odpowiadając na pytanie – jeżeli przyjąć tylko okres 2 lat, to praktycznie połowa zespołu jest po operacjach. W reprezentacji Polski też tak jest. Jeżeli przyjmujemy zatem, że startujemy z punktu 0, to po 2 latach połowa kadry przejdzie przez moje ręce.

J.F.: Najczęściej są to zabiegi stawu kolanowego oraz barku. Rzadziej kontuzje dotyczą innych części ciała - stawów: skokowego, łokciowego i biodrowego. Dominują jednak kolana.

J.F.: Wszyscy zawodnicy rugby których operowałem szczęśliwie powrócili do gry. Co nie znaczy, że kontynuowali ją w dalszej perspektywie. Generalnie niezależnie od miejsca na świecie odsetek sportowców powracających do sportu wyczynowego po zabiegach rekonstrukcyjnych kolana lub barku na poziomie sprzed urazu wynosi około 80%. Z tego powodu w środowisku sportowym postrzega się powrót do sportu jako sukces operacji. Bardzo możliwe, że jestem jedynym i odosobnionym przypadkiem, który nie patrzy na sportowca wyłącznie przez pryzmat powrotu do dyscypliny. Ważne jest dla mnie co chce robić, jakie ma plany życiowe. Pozwala mi to spojrzeć na niego znacznie szerzej i powiedzieć czy jest zasadne, żeby dalej kontynuował karierę sportową – biorąc pod uwagę odległe skutki doznanej kontuzji i ryzyko ponownej. Nie mówię swoim pacjentom, że wszystko da się zrobić, że po każdej kontuzji będą w stanie uprawiać sport. To co oni zrobią z tą wiedzą, to ich decyzja. Dla mnie ważne jest przede wszystkim to, co będą robili jak
zakończą grę. Często rozmawiam z pacjentami po ojcowsku i patrzę na nich jak na własne dzieci. Skutki odniesionych kontuzji nie są zawieszone w próżni i niestety mają wpływ na dalsze życiowe losy sportowca. Każdy lekarz powinien widzieć swojego pacjenta w kontekście 20-stu, a nawet 30-stu lat. Nie krócej.

W tej chwili posiadamy wiedzę dotyczącą oceny odległych wyników leczenia nie tylko w sporcie, ale także w amatorskiej aktywności. Dzięki temu potrafimy określić prawdopodobieństwo kolejnego urazu. Dla przykładu – prawdopodobieństwo ponownego uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego po jego rekonstrukcji wynosi około 20%, przy czym pół na pół uszkodzenie dotyczy więzadła w operowanym i na 50% w drugim zdrowym kolanie. Statystyka niestety działa. Najbliższy nam przykład to Karol Perzak, który wrócił do gry po skomplikowanej wielowięzadłowej rekonstrukcji kolana i po 6 miesiącach w sytuacji nie spowodowanej z własnej winy, tylko w nieco innych okolicznościach, uszkodził więzadło krzyżowe przednie w drugim kolanie. Tak więc na pięciu zawodników po rekonstrukcji 1 wraca na „stół operacyjny”, z powodu kolejnego urazu. Moja rekordzistka – reprezentantka Polski w piłce ręcznej miała 4 rekonstrukcje, w tym w jednym kolanie 2 rewizje. Osobiście operowałem ją dwukrotnie
– lewe kolano pierwotna rekonstrukcja, natomiast w prawym wykonałem ostatnią rewizję po rewizji. Szczęśliwie zawodniczka wróciła do gry w ekstraklasie i gra na bardzo wysokim poziomie trzeci sezon. Niewątpliwie jest to sukces, ale moja rekomendacja dla niej była jednoznaczna – zakończ karierę i pomyśl o przyszłości.

Jest to bajka w stylu science-fiction. Ludzie nie rozumieją jak funkcjonują mięśnie i jaka jest ich rola. Mięsień ma charakter dynamiczny kiedy działa, jeśli nie pracuje - nie funkcjonuje. Czy biegamy czy leżymy, jedynym elementem stabilizującym stawy są bierne stabilizatory - więzadła i torebka stawowa. Owszem, mięśnie mają kluczowe znaczenie, bo odpowiadają za wydolność funkcjonalną, ale nie mają nic wspólnego z rzeczywistą stabilizacją. Więzadło i torebka stawowa mają receptory, które reagują na rozciąganie kiedy przekracza ono próg ich pobudzenia rejestrowany, w mózgu idzie informacja zwrotna do mięśnia, który ulega skurczowi - zaczyna działać. Jeśli natomiast więzadło jest zerwane lub rozciągnięte to nie ma właściwej informacji. Pobudzenie idzie z opóźnieniem, dlatego mięsień zadziała z dużym opóźnieniem w stosunku do tego co się dzieje z kolanem i efekt jest taki, że kolano się przemieszcza. Jeśli ktoś myśli, że mięśnie coś skompensują, to nie jest to prawdą. Bardzo ważne są wskaźniki siły mięśniowej,
które decydują czy dopuszczamy zawodnika do gry. Mięsień musi spełniać określone warunki – siła i wytrzymałość. Jeśli mięsień szybciej się meczy, to wszystko dzieje się z opóźnieniem, i wtedy bierne stabilizatory stawów narażone są na uszkodzenie. Często kontuzje zdarzające się w trakcie meczu wynikają z przetrenowania lub niedotrenowania. Konsultowałem Mariusza Wlazłego, który posiadał najwyższy wskaźnik mięśnia czworogłowego do ciężaru ciała jaki widziałem. W sporcie, w którym trzeba skakać, to kluczowy wskaźnik – u niego wynosił 430%! Rugbiści mają poniżej 300%. W siatkówce wyskok i dynamika przekłada się na wskaźniki, które możemy mierzyć. Wlazły był w tym elemencie nieprawdopodobny. Dlatego stopień wytrenowania mięśni ma kluczowe znaczenie dla profilaktyki urazów oraz oczywiście osiąganych wyników. Idealnym przykładem ilustrującym znaczenie mięśni jest historia jednego z reprezentantów Polski w rugby. W jego przypadku zadziałała statystyka, ale sam dodatkowo
pomógł. Otóż z powodzeniem wrócił do gry po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Jednak zerwał więzadło krzyżowe przednie w drugim kolanie. Po rekonstrukcji nie stosował się do zaleceń i wrócił najpierw do treningów, a następnie do gry bez wykonania kontrolnych pomiarów siły operowanego kolana, dlatego doznał ponownego zerwania więzadła. Gdy przyszedł na badanie kontrolne po urazie pomiar siły mięśnia czworogłowego wykazał, że był on słabszy od strony przeciwnej o 50%. Zawodnik na swoją odpowiedzialność powrócił do gry. Przy takim deficycie mięsień nie ma możliwości właściwego reagowania jeśli poddany jest przeciążeniom.

J.F.: W sporcie jest ogromna presja czasowa. Oczekiwania, żeby zawodnik szybko wrócił do gry są bardzo duże. To kosmicznie nieporozumienie. Proces gojenia więzadeł, torebki stawowej, mięśni, chrząstki stawowej i kości jest ściśle określony. Kiedy pieczemy ciasto najpierw przygotowujemy piekarnik i nastawiamy zegar na określony czas. Później czekamy aż ciasto wystygnie i dopiero zaczynamy je jeść. W sporcie oczekuje się, żeby te reguły łamać i jeść ciastko w trakcie pieczenia. Jesteśmy na tym etapie, że włączamy piekarnik i już chcemy je jeść. Wykonane badania w Stanach Zjednoczonych wykazały, że ponad 60% zawodników topowych lig po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, wracało do gry po ponad roku i nie dlatego, że byli źle zoperowani, tylko tam respektuje się czas procesu gojenia. Jeśli dostaje się duże pieniądze, to bierze się to pod uwagę. Procesy gojenia są ściśle zdefiniowane i wiemy, że dopiero po roku następuje przebudowa więzadła. To jest ten moment, kiedy ciasto stygnie. Jeżeli odcinamy
własną tkankę i przeszczepiamy ją, to jest ona w pierwszej fazie martwa. Wprowadzamy ją do kolana i chcemy, żeby odzyskała ukrwienie i uległa pełnej przebudowie. Więzadła posiadają cechę creep – jest to cecha, która mówi o tym do jakiego stopnia więzadło może ulec rozciągnięciu pod wpływem działającej siły i jest zdolne do powrotu do normalnej długości po zaprzestaniu jej działania. Po wysiłku więzadła zawsze ulegają rozciągnięciu, ale później ich długość ulega normalizacji. Jeśli zatem działaniu sił rozciągających poddamy nie w pełni przebudowaną strukturę zrekonstruowanego więzadła, to łatwo przekroczyć wartość krytyczną creep i więzadło ulegnie nieodwracalnemu rozciągnięciu. Efekt będzie taki, że więzadło się zerwie, ponieważ skutecznie je osłabiamy. Z drugiej strony – jeśli nie zapewnimy zawodnikowi odpowiedniego czasu na regenerację, skumulowane mikrourazy i rozciągnięcia więzadeł mogą doprowadzić i doprowadzają do kontuzji.

Niewątpliwie szokiem dla pacjenta mogą być 2 informacje; 1 - niezależnie jaką tkankę i technikę użyjemy do rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, to będzie ona w najlepszym wypadku po wygojeniu miała 50% mocy zdrowego więzadła. 2 – rekonstrukcja nie chroni przed rozwojem zmian zwyrodnieniowych jeśli pacjent wraca do sportu. Dodatkowo zmiany zwyrodnieniowe mogą się rozwinąć szybciej jeśli współistnieją uszkodzenia łąkotek, chrząstki lub innych więzadeł. Posiadając taką wiedzę etyka nie pozwala mi dopuścić szybko sportowca do gry. Staram się maksymalnie ten czas wydłużyć zgodnie z moja wiedzą dotyczącą gojenia tkanek. Pod tym względem jestem bardzo trudnym partnerem trenerów, ale dobro sportowca jest dla mnie najważniejsze. Co ważne takie podejście ma pełne zrozumienie i akceptację w rugby i bez wątpienia przekłada się również w dużym stopniu na skuteczną profilaktykę urazów w przypadku powrotu do gry.

Na przykładzie Wlazłego można zobaczyć jak ogromna była presja środowiska, żeby wrócił do reprezentacji. Wiem jakie miał problemy i wiem, że nie był zdolny wchłonąć skali obciążeń treningowych w zespole i na kadrze łącznie. Fala krytyki jaka spotkała Wlazłego była całkowicie nieuzasadniona. Dlatego nie bardzo mogłem zrozumieć dlaczego nikt go nie bronił – lekarze Skry i kadry z działaczami związku łącznie. Łatwo krytykować sportowców, ale nikt nie bierze pod uwagę, że zawodnik płaci za to każdego dnia swoim zdrowiem. Wlazły jest wspaniałym zawodnikiem i powrócił, ale dzięki temu, że Antiga jest mądrym trenerem, który wiedział o jego ograniczeniach i potrafił zapewnić mu indywidualnie dobrany trening tak aby uniknąć nadmiernych przeciążeń.

J.F.: Głównie mamy problemy funkcjonalne, bo w zależności od pozycji zawodnika mamy różne asymetryczne obciążenia. Zawodnik, który grał w drugiej linii młyna jest zazwyczaj wysoki, a pozycja w której się znajduje w młynie powoduje, że staw kolanowy jest obciążany na głębokich zgięciach, a to może uszkodzić łąkotkę. Jeśli zdiagnozujemy takiego zawodnika i okaże się, że w jego konkretnym przypadku taka pozycja jest przyczyną urazu to musimy szukać mu innej pozycji. Czasami wystarczy, żeby przenieść obciążenia na druga nogę. Drugi powód to niedostateczna wydolność, której tak naprawdę nikt nie monitoruje. Ten element jest kluczowy. Znaczenie wydolności najlepiej można zobrazować grą naszej reprezentacji w piłce nożnej podczas ostatnich mistrzostw Europy w Polsce – w drugiej połowie meczu mieli „odcięty tlen” z wyjątkiem zawodników lig zagranicznych.

J.F.: To efekt wszechstronnego przygotowywania motorycznego młodzieży, czyli dobrego systemu szkolenia. Już na początku zwraca się uwagę na jakiej pozycji zawodnik może grać, jakie są wymagania, jakie zawodnik ma deficyty motoryczne i przygotowuje się indywidualny plan rozwoju. Część naszych trenerów nie zna języka angielskiego, dlatego nie może być na bieżąco z fachową literaturą? Kreują swój system szkolenia bardziej posługując się przeczuciem i doświadczeniem. Próbujemy z dr. Bartkiem Chudzikiem znaleźć źródło finasowania prototypu opornicy dla zawodników młyna. Ta formacja ma podstawowe znaczenie w rugby. Ważne jest to, żeby cała ósemka pchała w jednym momencie. Wszystko musi być skoordynowane – dopiero wtedy osiągnie się przewagę. Każdy detal ma znaczenie, wysokość ustawienia zawodników, zaparcie się odpowiednią nogą w odpowiedniej pozycji stopy itd. Te elementy zawodnicy Nowej Zelandii ćwiczą od początku. Tak naprawdę młyn jest formacją, która decyduje o naszej pozycji międzynarodowej.

J.F.: W tej chwili rugby to dyscyplina olimpijska, dlatego system szkolenia powinien być zintegrowany. Nasi trenerzy powinni obejrzeć program szkolenia i ośrodki na świecie gdzie szkoli się młodzież. W danym klubie należy ustalić priorytety jakie chcemy uzyskać w szkoleniu. W początkowym etapie treningu powinna być dominująca dynamika, balans, szybkość, wydolność, a niekoniecznie siła. Największą naszą bolączką jest to, że młodzieży wyznacza się konkretną pozycję już w szkole podstawowej. Ci, którzy grają jednostronnie mają później problemy. Gra na jednej pozycji powoduje przeciążenie i jednocześnie ogranicza zawodnika w sensie rozwoju motorycznego. Dotyczy to praktycznie każdego sportu. Dlatego obserwujemy tak wiele kontuzji już w wieku juniora i kadeta. Co ciekawe nikt na to nie zwraca uwagi. Operowanie młodzieży w wieku 18 lat nie wróży nic dobrego dla ich kariery. Dla przykładu siatkówka jest w pewnym sensie naszym sportem narodowym. Ale biorąc pod uwagę nakłady finansowe jest również porażką szkoleniową
zważywszy na odsetek leczonej operacyjnie niezwykle utalentowanej młodzieży. Operowałem wielu naszych mistrzów Europy, świata i Polski w piłce plażowej obu płci - barki i kolana. W większości przypadków przy odpowiednim treningu i programie szkoleniowym można było uniknąć kontuzji. W podobnym stopniu dotyczy to rugby. Preferencyjna strona niech będzie zachowana, ale szkolenie musi cechować wszechstronność, a dopiero później powinno się ukierunkować trening na określoną pozycje. Jednocześnie trening i gra na różnych pozycjach pozwala lepiej ją zrozumieć, w ten sposób powinno się uczyć taktyki. Jeżeli jeden zawodnik przejdzie przez większość pozycji będzie umiał czytać i rozumieć grę własnego zespołu i przeciwnika.

Wspaniale, że jest z nami trener z RPA. Oni systemy szkolenia mają perfekcyjnie dopracowany, dlatego musimy z tego skorzystać i zaadoptować do naszych warunków. To co możemy osiągnąć na ten moment to trzy rzeczy: wydolność, motoryka i stworzenie urządzenia analizującego rozkład sił w młynie. Jak już wspomniałem staramy się pozyskać środki, żeby stworzyć bazę treningową w Łodzi i podnieść jakość młyna, który w wielu momentach odgrywa kluczową rolę. Młyn musi czuć gdzie i kiedy pchać, jak pcha przeciwnik i jak się temu przeciwstawić.

Muszę powiedzieć, że obecnie PZR jest bardzo zmotywowany i nastawiony na zmiany. Atmosfera dla rugby jest dobra jak nigdy. Ogromy udział w tym ma Polsat. Władze chcą słuchać, starają się wdrożyć pewne rozwiązania, a inne zmienić tak, żeby podnieść poziom rugby do wskaźników, które pozwolą nam awansować do elity. Aby to osiągnąć muszą nastąpić dość radykalne zmiany w strategii rozwoju dyscypliny pod kątem szkolenia młodzieży, monitorowania postępów rozwoju każdego zawodnika. Świat ucieka nam w zakresie przygotowania fizycznego, techniki gry i taktyki, monitoringu medycznego, suplementacji innymi słowy we wszystkich składowych odpowiedzialnych za końcowy sukces. Bez wątpienia nie wszystkie z tych elementów są powiązane z pieniędzmi. Razem z dr. Bartkiem Chudzikiem jako sztab medyczny związku mamy koncepcję zmian w tym zakresie i one się dokonują. Poziom opieki medycznej jest naprawdę bardzo dobry, co mogą ocenić sami zawodnicy. Dbałość o proces rehabilitacji po zabiegach, konsekwentne trzymanie się wymogów
czasowych procesów gojenia skutkuje niezwykle wysokim odsetkiem powrotów do gry. W planach mamy szereg aktywności ukierunkowanych na promowanie profilaktyki urazów poprzez organizowanie szkoleń i mini konferencji naukowych poświęconych tej problematyce, tak aby nasza wiedza mogła być wykorzystana z pożytkiem dla zawodników, którzy wkładają całe serce w tą dyscyplinę, którzy ją naprawdę kochają.

Ł.J.: Dziękuję bardzo za rozmowę.