3z5
Zawinił czynnik ludzki
Był wieczór 2 kwietnia, kiedy jeden z techników wymontował filtr, który miał zostać wymieniony. Chodziło o ważny element bezpieczeństwa - osłonę zapewniającą, że bakterie podczas suszenia nie wydostaną się na zewnątrz. Pracownik skończył jednak zmianę i nie zdążył założyć filtra z powrotem. Kolejna zmiana pracowała, nie podejrzewając w ogóle, że coś jest nie w porządku. Tymczasem bakterie wydostały się na zewnątrz i tylko szczęśliwy zbieg okoliczności sprawił, że wiatr wiał od strony miasta i nie rozniósł wąglika na całe osiedle. Zakażenie dotknęło "tylko" pracowników instytutu, pobliskich zakładów i niedalekiej restauracji.